Thema: Abgrenzung in therapeutischen Beziehungen

Ich bin Psychotherapeut in Ausbildung, arbeite aktuell in einer psychiatrischen Notfallambulanz /Psychiatrie und habe überwiegend suizidale Patienten, darunter einige mit einer Borderline-Störung. Die Arbeit macht mir insgesamt viel Freude, auch wenn sie anstrengend ist.

Momentan beschäftige ich mich mit dem Thema "Nähe und Distanz" und "Abgrenzung" in therapeutischen Beziehungen. Ich habe das auch bereits in Supervisionsgesprächen besprochen, würde mich aber auch Mal für die "Patientensicht" und auch für die Sicht anderer interessieren, die therapeutisch mit Menschen arbeiten.
Wie schafft ihr die notwendige Balance zwischen Nähe und Distanz? Wie geht ihr mit "freundschaftlichen" Beziehungsangeboten von den Patienten um? Ich hatte einen Patienten, der sich zu Beginn zu "freundschaftlich" verhielt, einmal legte er mir sogar die Hand auf die Schulter. Daraufhin habe ich mit ihm darüber gesprochen, was der Unterschied zwischen "Freundschaft" und einer therapeutischen Beziehung ist und dass es nicht geht, dass wir auf "kumpelebene" miteinander umgehen. Grundsätzlich mache ich es so, dass Körperkontakt (mit der Ausnahme des Handschlags zur Begrüßung) tabu ist. Sobald gerade von gegengeschlechtlichen Patienten irgendwelche sexuellen Andeutungen kommen, spreche ich das Thema an und mache deutlich, dass so etwas in einer Therapie nicht geht. Eine Patientin saß mit einem riesigen Ausschnitt in der Therapiestunde und meinte, dass Männer doch eh nur Sex wollen und ob das bei mir denn auch so wäre. Außerdem meinte sie, dass ich ja eine schöne Frisur hätte. Daraufhin habe ich ihr gesagt, dass sie sich demnächst bitte anders kleiden soll und dass solche sexuellen Annäherungen in einer Therapie absolut nicht gehen. Außerdem habe ich ihr gesagt, dass sie die Therapie doch gerade nutzen soll, um Mal die Erfahrung zu machen, dass Männer eben nicht nur Sex wollen, sondern dass auch eine völlig andere, auf Verständnis aufbauende Beziehung zu Männern möglich ist.

Besonders schwer finde ich es, eine richtige Balance von Nähe und Distanz zu finden, wenn die Patienten mir sehr ähnlich sind (ungefähr gleich alt, gleicher Bildungshintergrund usw...). Ich bin ja selbst 27... und hatte letztens eine 26-jährige Patientin. Das war schon nicht so einfach, da die Identifikation einfach sehr groß ist.

Wie gehen andere "Professionelle" mit dem Nähe-Distanz-Verhältnis um? Und aus Patientensicht würde mich interessieren: Welche Form der Beziehung zu einem Therapeuten habt ihr als hilfreich erlebt?


Liebe Grüße!

SW

Zitat von SirWiwor

Wie gehen andere "Professionelle" mit dem Nähe-Distanz-Verhältnis um? Und aus Patientensicht würde mich interessieren: Welche Form der Beziehung zu einem Therapeuten habt ihr als hilfreich erlebt?

meine Meinung: Ich finde solche Abgrenzungen nur hilfreich wenn sie in der Therapie auch wirklich notwendig sind, was jedoch stark von der Therapieform abhängt würd ich sagen... Ansonsten find ichs eher kontraproduktiv, da es im Endeffekt zu großen Missverständnissen und Kommunikationsblockaden führen kann!

und überhaupt würd ich mir bei Patienten mit hoher Identifikation, gleiches Alter und gleichem Bildungshintergrund überlegen ob man hier überhaupt von
einer typischen Therapeuten - Patientenbeziehung sprechen kann? Anders gesagt wenn solche *Grenzen* nicht bereits auf ganz natürliche Weise existieren (Dr. / Patient) und man mit dem Menschen privat stark auf einer Ebene ist, dann ist das eben so und ich würde da keinen weiteren Hehl draus machen! Ob das am Ende für eine professionelle Therapie hilfreich oder kontraproduktiv ist hängt von der Therapie und vom Einzelfall ab! Wenn eine solche Abgrenzung jedoch erst auf solch künstliche Weise erschafft werden muss (nicht bereits von selbst existiert) und es ansonsten ein Problem darstellt die Privatebene verschiedener Patienten mit der eigenen zu verkoppeln würd ich mir im Endeffekt überlegen ob entweder die Art der Patienten aber vielleicht auch der Job als Therapeut der Richtige ist ?

Das es übrigens auch anders funktionieren kann und der Therapeut eben nicht nur seinen Job / seine Routine erledigt, sondern tatsächlich eine *echte* Ebene (auch außerhalb der Praxis) entstand hab ich übrigens bisher selbst am als Hilfsreichsten empfunden!

Hallo,

ich glaube hier geht es weniger Routine oder echte Ebene, sondern eher um das Phänomen der Übertragung und Gegenübertragung.

Fakt ist ja, dass Therapeuten im Sinne des Patienten handeln sollten. Wenn es dazu kommt, dass ich ein Patient tatsächlich in den Therapeuten verguckt, sollte das meiner Ansicht nach angesprochen werden (so wie du es ja bereits machst) und wenn die Situation nicht aufgelöst werden kann, muss die Patientin zu einem anderen Therapeuten überwiesen werden.

Das das alles nicht so einfach ist, liegt auf der Hand, denn man bewegt sich immer ein Stück weit an der Grenzlinie. Einerseits muss man sich versuchen in den Patienten hineinzuversetzen und für ihn da zu sein und Verständnis zu zeigen und andererseits sollte das nicht falsch aufgefasst werden. Besonders bei gleichaltrigen Patienten ist das manchmal nicht leicht.

Ich finde dein bisheriges Verhalten absolut korrekt. Klare Regeln die nicht überschritten werden sind wichtig für beide Parteien.

Schau mal, ob du die Einträge von hoffnung1982 findest. Sie schildert die Sicht des Patienten und Reaktion ihres Arztes.

VG Coach

Hallo SirWiwor!

Mir fallen zahlreiche große Namen ein, die mit der "Distanz" so ihre Probleme hatten - prominentes Beispiel: C.G. Jung. Auch wenn man darüber schweigt, gibt es heute immer noch relativ viele Kollegen, die ihre Frau ebenfalls in der Sitzung kennengelernt haben. ( gefolgt von der ehemaligen Kommilitonin )

Das hat nichts mit deiner Situation am Hut, soll aber erklären, warum niemand sagt, wir hätten es tatsächlich leicht. Wie du mit dieser, stets vorhandenen, Problematik umgehst, hängt von mehreren Faktoren ab: dein Typ, dein Wissen, dein Klient. Ob ein freundschaftliches Verhältnis, oder Berührungen, den Tod einer Therapie bedeuten, oder diese signifikant beeinträchtigen, glaube ich persönlich nicht.

Falsch finde ich, dass du der Patientin sagst, wie sie die Therapie nutzen soll, und welche Erfahrungen es zu sammeln gilt, um ihr dann die Erkenntnis zeitgleich vorwegzunehmen. Eine Kleidervorschrift halte ich ebenfalls für sinnfrei, denn auch die Art und Weise, wie sich der Mensch präsentiert, als Ganzes, kann im Nachhinein eine wichtige Rolle spielen.

Literatur, die ich empfehlen kann:

1. The Art of Counseling, von Rollo May

2. Charakteranalyse, von Reich

3. Steve de Shazer, Frank Farrelly



Liebe Grüße!

Hallo SirWivor.

Ich glaube, dass Du grundsätzlich Recht damit hast, dass Freundschaft und Therapie zwei Paar Schuhe sind und bleiben sollten.
Ich glaube auch nicht, dass eine Therapie auf einer Kumpelebene stattfinden kann und soll, da es immer eine latente Gefahr gibt, sich von Patienten „verführen“ zu lassen. Damit meine ich nicht, die sexuelle Verführung, die sollte tabu sein, ist es aber wohl nicht immer, aus zig verschiedenen Gründen, sondern die Tendenz sich ganz (oder zu sehr) auf das Weltbild und die Sichtweise des Patienten einzulassen, sich mit ihm zu verbünden, die Äquidistanz zwischen der Identifikation mit dem strafenden Über-ich und dem kindlichen Es des Patienten zu verlieren.

Und gerade Patienten aus dem Spektrum der schweren Persönlichkeitsstörungen neigen dazu, den Therapeuten narzisstisch aufzuwerten: „Wissen sie, sie sind der Erste und Einzige, dem ich das erzähle.“ „So wie sie hat mich noch nie jemand verstanden.“ Und dergleichen.

Umarmen ist auch so eine sehr grenzwertige Geschichte, kann man m.E. ganz am Ende der Therapie machen, sollte aber nicht zum Ritual gehören – was wenn der Patient die auf einmal strafend Umarmung verweigert?
Und was das Thema Selbstschutz angeht, sollte es in der Prioritätenliste ganz oben stehen.
Du kannst ja nur gut arbeiten, wenn Du Dich sicher fühlst und dafür muss gesorgt werden. Wenn Du auch nur den leisen Verdacht haben musst, dass eien Berührung falsch – womöglich als sexueller Übergiff – gedeutet werden könnte, könnte das fatale Folgen haben, die man sich nicht antun sollte.

Hier ist es vielleicht besser klare Grenzen zu setzen, wie Du das getan hast, soweit ich das weiß, hat dieses Grenzen setzen aber noch eine therapeutische Funktion. Im Grenzen setzen werden sofort intensive Übertragungen aktiviert, die dann gedeutet werden können.

Das sexuell lockende Verhalten Deiner Patientin ist glaube ich eine typisch hysterische Verhaltensweise, bei der gleichzeitig die Angst besteht Männer seien ohnehin immer nur auf Sex aus, wobei eben zugleich der berühmte Ausschnitt oder Minirock etc. getragen wird.
Dahinter steht ja oft ein Konflikt, oder ein Misstrauen, ob man es noch ernst mit jemandem meinen kann, den man sexuell attraktiv findet. Der liegt aber im Bewusstsein der Patienten, in ihrer (von mir vermuteten) Unfähigkeit sexuelle Attraktivität und aufrichtiges Interesse an der ganzen Person zu integrieren. Ein schwieriger Konflikt, bei dem die Patientin nicht weiß, was sie von einem Menschen halten soll, der sie sexuell attraktiv findet und wie sie nun mit ihm verfahren soll, ihn entwerten und verachten oder ihm (dennoch) vertrauen. Und da soll es ja hingehen, dass man beides zusammen sehen kann.

Die gelungene Basis einer jeden Therapie scheint mir die Aufrichtigkeit des Therapeuten zu sein (wobei ich so etwas wie Empathie und andere Basics voraussetze). Freundschaft und einseitig zustimmende Unterstützung verwirren da eher, als dass sie klären, Aufrichtigkeit schafft einen Rahmen, in dem der Patient sich Schritt für Schritt auf Deutungen einlassen kann, weil er sich nicht verurteilt fühlt.

Sich zu verantwortlich zu fühlen, da musst Du schauen, was das heißt.
Auf der einen Seite bist Du nicht für sein Leben verantwortlich und es könnte Dein „schwacher Punkt“ sein, zu meinen zu konkret helfen zu müssen.
Ein ganz gutes Indiz scheint mir zu sein, ob man das Gefühl hat, dass der Patient es aus eigener Kraft (mit therapeutischer Hilfe) schaffen kann. Hat man dieses Gefühl, entgeht man unbewussten Entwertungen (der „arme Kerl“ ist die höfliche Version des „unfähigen Trottels“) und hat das Gefühl, der Patient sei ein grundsätzlich fähiger und gleichberechtigter Mensch und auf den muss man nicht aufpassen.


Wie man sich abgrenzt, war aber Deine eigentliche Frage: Tja, vermutlich erst mal schauen, wovon genau man sich abgrenzen muss. Ist es das Leiden der Patienten, oder meine Angst versagt zu haben. Dass das Leiden der Patienten einem Nahe geht, finde ich schon ganz in Ordnung, man muss nur drauf achten, dass man es nicht mit nach Hause nimmt.
Da kann eine mengenmäßige Begrenzung helfen, gerade Borderline-Patienten, Narzissten und so weiter kosten viel Energie, vielleicht auch eine Ritualisierung der Therapie, dass es einem wirklich gelingt ins Amt zu gehen und was obendrein hilft, sind genügend eigene Probleme.


Gruß,

Schatten

Hallo Schatten,

danke für deinen Beitrag... ich finde, das ist ein wirklich toller Text

(...) Ist es das Leiden der Patienten, oder meine Angst versagt zu haben. Dass das Leiden der Patienten einem Nahe geht, finde ich schon ganz in Ordnung, man muss nur drauf achten, dass man es nicht mit nach Hause nimmt.
Da kann eine mengenmäßige Begrenzung helfen, gerade Borderline-Patienten, Narzissten und so weiter kosten viel Energie, vielleicht auch eine Ritualisierung der Therapie, dass es einem wirklich gelingt ins Amt zu gehen und was obendrein hilft, sind genügend eigene Probleme (...)


Du hast diesbezüglich Recht: Ich habe auch den Fehler gemacht, dass ich zu viele Patienten gleich zu Beginn hatte. In der Psychiatrie sind ja nun Mal auch nur Menschen, die wirklich gravierende Probleme haben. Und mir gelingt es auch noch nicht so gut, die Probleme der Patienten nicht "mit nach Hause zu nehmen" - ich denke aber, dass ich diese Distanzierungsfähigkeit noch lernen kann. Ich habe ja nun Mal ein sehr theoretisches Psychologiestudium hinter mir und kenne zumindest theoretisch die Hintergründe. Es ist aber wirklich etwas anderes, dann den Patienten gegenüber zu sitzen, ihr Leid zu spüren und helfen zu wollen. Manchmal weiß ich auch einfach noch nicht, wie ich genau helfen kann. Zum Glück gibt es da aber die Supervision. Auch wenn das mit der Abgrenzung noch nicht so perfekt klappt, habe ich bisher das Gefühl, sehr schnell Zugang zu den Menschen zu finden und mache sehr viel auch intuitiv. Ich denke, dass das gerade eine Stärke des "Anfängers" ist, dass ich nicht so routiniert vorgehe und die Menschen sofort in bestimmte Kategorien einordne. Mein Supervisor meinte, dass ich mir diese Seite auf jeden Fall bewahren soll...
Und zu deiner Frage, wovon ich mich abgrenzen muss. Ich muss mich auf jeden Fall von dem starken Leid der Patienten abgrenzen. Es bringt weder ihnen, noch mir etwas, wenn ich übermäßig "mitleide". Natürlich ist es gut, wenn ich mitfühle (und viele der Gefühle der der Patienten kenne ich auch aus eigenen Erfahrungen), aber es ist wichtig, dass ich dann eine klare Grenze ziehe, zwischen ihren und meinen Problemen. Ich werde daran auf jeden Fall noch arbeiten müssen, auch um wirklich helfen zu können.

Liebe Grüße und einen schönen Abend

SW

Hallo SirWiwor.

„danke für deinen Beitrag... ich finde, das ist ein wirklich toller Text“

Vielen Dank, freut mich, dass Du etwas damit anfangen kannst und er Dir gefällt.

„Manchmal weiß ich auch einfach noch nicht, wie ich genau helfen kann. Zum Glück gibt es da aber die Supervision. Auch wenn das mit der Abgrenzung noch nicht so perfekt klappt, habe ich bisher das Gefühl, sehr schnell Zugang zu den Menschen zu finden und mache sehr viel auch intuitiv.“

Ich glaube, das ist ganz normal und es hilft Dir vielleicht, dass auch die besten und erfahrensten Therapeuten und optimalen Bedingungen immer wieder auf Patienten treffen, denen sie überhaupt nicht helfen können.
Kernberg sprach davon, dass er eine Patientin kenn, die 30 erstzunehmende Selbstmordversuche hinter sich hat, bei denen sie Säure getrunken hat und ähnliches und die dann irgendwann nicht mehr erschienen ist, er geht davon aus, dass sie nicht mehr lebt.
Man muss akzeptieren, dass es Grenzen der Möglichkeiten gibt zu helfen. Das nickt man schnell und leicht ab, weil es theoretisch klar ist, aber praktisch ist es eine Herausforderung, weil man sich u.U, selbst als inkompetenter Versager erlebt.

Auch gibt es lähmende Phasen der Therapie, gerade auf dem Gebiet der schweren Persönlichkeitsstörungen, bei denen manchmal überhaupt nichts voran zu gehen scheint und eine Gegenübertragung aktiviert wird, in der man das Gefühl hat unfähig und paralysiert zu sein.
Das sind Empfindungen, die man aushalten können muss und wenn man vorher nicht der beste Therapeut der Welt war, ist der Fall nicht so tief.
Kernberg sagt irgendwo auch den netten Satz: „Es gibt Psychotherapeuten, die nicht denken, sie seien Gott.“

„Ich denke, dass das gerade eine Stärke des "Anfängers" ist, dass ich nicht so routiniert vorgehe und die Menschen sofort in bestimmte Kategorien einordne. Mein Supervisor meinte, dass ich mir diese Seite auf jeden Fall bewahren soll...“

Auf jeden Fall scheint es eine Stärke junger Therapeuten zu sein, mit Eifer (im besten Sinne) das zu kompensieren, was ältere an Erfahrungsvorsprung haben.

„Und zu deiner Frage, wovon ich mich abgrenzen muss. Ich muss mich auf jeden Fall von dem starken Leid der Patienten abgrenzen. Es bringt weder ihnen, noch mir etwas, wenn ich übermäßig "mitleide". Natürlich ist es gut, wenn ich mitfühle (und viele der Gefühle der der Patienten kenne ich auch aus eigenen Erfahrungen), aber es ist wichtig, dass ich dann eine klare Grenze ziehe, zwischen ihren und meinen Problemen. Ich werde daran auf jeden Fall noch arbeiten müssen, auch um wirklich helfen zu können.“

Du leidest ja mit, gerade der häufige „Rollenwechsel“ bei schweren Persönlichkeitsstörungen, bei der man ja auch als Therapeut, einmal jemand ist, der irgendwie genial den richtigen Ton trifft und fünf Minuten oder eine Sitzung später ein unfähiger Trottel, schickt einen ja auf eine emotionale Berg- und Talfahrt.
Wie erlebst Du das eigentlich und was machst Du, wenn Du in so ein Loch fällst, falls Du das kennst?
Gibt es da etwas, woran Du bewusst wieder anknüpfst oder gehst Du da eher intuitiv vor?

Was man gerade bei Patienten aus dem erwähnten Spektrum aufrecht erhalten muss, ist der Kontakt. Und oft neigen gerade diese Patienten zum abrupten Abbruch der Therapie oder drohen mit Suizid, beides Themen, die es besonders schwer machen, haben aber gleichzeitig Panik, dass man sie verstoßen könnte.

Ich finde, wie so oft, auch hier Kernberg vorbildlich, der die Waage hier insofern hält, als er Suizidalität (nicht der Depressiven, sondern der mit schwerer Persönlichkeitsstörung) bei Patienten so begegnet: „Ich wäre sehr traurig, wenn sie sich das Leben nehmen würden, aber mein Leben würde dennoch weitergehen.“ Es geht darum den grandiosen Versuch alles zu zerstören zu kontrollieren, das fängt bei den Behandlungsverträgen an und setzt sich weiter fort.
Spielt Kernberg eigentlich im Rahmen Deiner Ausbildung eine Rolle?

Gruß,

Schatten